事故樹分析的程序
事故樹分析雖然根據(jù)對象系統(tǒng)的性質(zhì)、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十個基本程序。有時,使用者還可根據(jù)實際需要和要求,來確定分析程序。
1、熟悉系統(tǒng)。要求要確實了解系統(tǒng)情況,包括工作程序、各種重要參數(shù)、作業(yè)情況。必要時畫出工藝流程圖和布置圖。
2、調(diào)查事故。要求在過去事故實例、有關(guān)事故統(tǒng)計基礎(chǔ)上,盡量廣泛地調(diào)查所能預想到的事故,即包括已發(fā)生的事故和可能發(fā)生的事故。
3、確定頂上事件。所謂頂上事件,就是我們所要分析的對象事件。分析系統(tǒng)發(fā)生事故的損失和頻率大小,從中找出后果嚴重,且較容易發(fā)生的事故,作為分析的頂上事件。
4、確定目標。根據(jù)以往的事故記錄和同類系統(tǒng)的事故資料,進行統(tǒng)計分析,求出事故發(fā)生的概率(或頻率),然后根據(jù)這一事故的嚴重程度,確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標值。
5、調(diào)查原因事件。調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素,包括設(shè)備故障、機械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯誤、環(huán)境因素等等,盡量詳細查清原因和影響。
6、畫出事故樹。根據(jù)上述資料,從頂上事件起進行演繹分析,一級一級地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其邏輯關(guān)系,畫出事故樹。
7、定性分析。根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進行化簡,求出最小割集和最小徑集,確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序。
8、計算頂上事件發(fā)生概率。首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料,確定所有原因事件的發(fā)生概率,并標在事故樹上。根據(jù)這些基本數(shù)據(jù),求出頂上事件(事故)發(fā)生概率。
9、進行比較。要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮。對可維修系統(tǒng),把求出的概率與通過統(tǒng)計分析得出的概率進行比較,如果二者不符,則必須重新研究,看原因事件是否齊全,事故樹邏輯關(guān)系是否清楚,基本原因事件的數(shù)值是否設(shè)定得過高或過低等等。對不可維修系統(tǒng),求出頂上事件發(fā)生概率即可。
10、定量分析。定量分析包括下列三個方面的內(nèi)容:
1)當事故發(fā)生概率超過預定的目標值時,要研究降低事故發(fā)生概率的所有可能途徑,可從最小割集著手,從中選出最佳方案。
2)利用最小徑集,找出根除事故的可能性,從中選出最佳方案。
3)求各基本原因事件的臨界重要度系數(shù),從而對需要治理的原因事件按臨界重要度系數(shù)大小進行排隊,或編出安全檢查表,以求加強人為控制。
事故樹分析方法原則上是這10個步驟。但在具體分析時,可以根據(jù)分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握程度等,分別進行到不同步驟。如果事故樹規(guī)模很大,也可以借助電子計算機進行分析。
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